病历书写基本规范

病历书写基本规范

### 病历书写基本规范详解

一、病历的定义与重要性

病历定义

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医疗工作全面系统的重要记录，对疾病的发生、发展及转归具有客观、全面的科学记载。

重要性

病历是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，同时为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。在医疗纠纷中，病历更是判断医疗机构是否负有责任及责任大小的核心证据。

二、病历书写的基本原则

书写要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写过程中应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历需符合保存要求。病历应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确。

修改规定

病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

三、病历书写的具体内容

门（急）诊病历

门（急）诊病历首页应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄等。病历记录分为初诊和复诊，初诊记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史等，复诊记录则需记录病情变化、诊疗措施及效果等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

住院病历

住院病历内容涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等。入院记录应在患者入院后24小时内完成，详细记录患者一般情况、主诉、现病史、既往史等。病程记录需定期更新，记录患者的病情变化、治疗效果及医嘱执行情况。

四、特殊病历书写要求

知情同意书

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人或授权人员签字。在紧急情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。

抢救记录

抢救危重患者时，因病情紧急未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

五、总结

病历书写是医疗工作的重要组成部分，它直接关系到医疗质量与安全。医务人员应严格按照病历书写基本规范进行书写，确保病历的真实性、准确性和完整性。同时，医疗机构也应加强病历管理，定期进行病历质量检查，提高病历书写水平，为患者提供更好的医疗服务。通过不断完善病历书写规范，可以有效提升医疗质量，保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。

人们很难接受与已学知识和经验相左的信息或观念，因为一个人所学的知识和观念都是经过反复筛选的。皮律网关于病历书写基本规范介绍就到这里，希望能帮你解决当下的烦恼。